Formulir Pendaftaran PSB 2026/2027 — PPM Aswaja Nusantara

1 Identitas Diri

Data pribadi dasar calon santri baru.

Nama Lengkap *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Jenis Kelamin *

Laki-laki Perempuan

Nomor WhatsApp Aktif *

Email Aktif *

Instagram / Medsos (Opsional)

Alamat Lengkap *

2 Pendidikan & Latar Belakang

Riwayat akademik dan kompetensi keagamaan dasar.

Status Saat Ini

Asal Sekolah / Kampus

Program Studi / Jurusan (Jika Mahasiswa/Alumni)

Pernah Mondok Sebelumnya?

Pernah Belum pernah

Kemampuan Membaca Al-Qur’an

Kemampuan Membaca Kitab Kuning

3 Data Orang Tua / Wali

Informasi orang tua atau wali penanggung jawab.

Nama Orang Tua/Wali

Nomor WhatsApp Orang Tua/Wali

Pekerjaan Orang Tua/Wali

Kondisi Ekonomi Keluarga

4 Kesehatan

Riwayat medis untuk mendukung pengawasan dan pembinaan di asrama.

Apakah memiliki riwayat penyakit tertentu atau alergi?

Ya Tidak

Jika ada, jelaskan riwayat penyakit/alergi/kebutuhan khusus

5 Motivasi, Minat, dan Kesiapan Santri

Pemetaan asrama, esai pembagian waktu, serta minat pengembangan bakat.

6 Dokumen Persyaratan

Unggah berkas dokumen pelengkap pendaftaran.

Foto Diri Terbaru * Format JPG/PNG, maks. 2MB

KTP / Kartu Pelajar * Format JPG/PNG/PDF, maks. 2MB

Kartu Keluarga (Opsional) Format JPG/PNG/PDF, maks. 2MB

Bukti Bayar * Format JPG/PNG/PDF, maks. 2MB

Pernyataan Kesediaan: Saya menyatakan bahwa seluruh data yang saya isi adalah benar dan bersedia mengikuti segala peraturan dan tata tertib yang berlaku di PPM Aswaja Nusantara. *

7 Informasi Tambahan

Sumber informasi mengenai pesantren.

Dari mana mengetahui pesantren ini? (Boleh pilih lebih dari satu)

Instagram TikTok Website Teman Alumni Orang tua Guru/Kiai Brosur

Formulir Pendaftaran Online